Форма 070/у-04 — справка для получения путевки

Медицинская справка формы 070/у-04 для получения путевки в санаторий или дом отдыха с целью получения лечения. Это новая форма, введенная в 2004 году.

Справка формы №070/у-04 служит для получения путевки и носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.

Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь. Справка для получения путевки является документом лечебно-профилактического учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников лечебно-профилактического учреждения.

Срок действия справки для получения путевки составляет 6 месяцев.

В общем случае, справка для получения путевки должна быть заполнена лечащим врачом, в соответствии с инструкцией по заполнению формы № 070/у-04. Графы документа должны содержать следующие данные:

На лицевой стороне бланка должен быть вписан Код ОГРН поликлиники (этот номер должен соответствовать номеру на круглой печати поликлиники, поставленной в нижней части бланка).

Справка для получения путевки: должна быть дата выдачи справки (напр. 13 сентября 2009) и номер с дробью (напр. 143/09).

1. Выдана: должно быть вписано ваше ФИО.

2. Пол: должен быть отмечен галочкой ваш пол.

3. Дата рождения: должна быть вписана дата вашего рождения.

4. Адрес: должен быть указан ваш постоянный адрес и телефон.

5. Идентификационный номер в системе ОМС: должен быть вписан ваш номер, если таковой имеется. (напр. 880005 0043180151)

6. Регион проживания: информация есть на обратной стороне документа (для города Москвы код 77)

7. Ближайший регион: может быть не заполнен.

8. Климат в месте проживания: информация есть на обратной стороне документа (для города Москвы и М.О. 02)

9. Климатические факторы в месте проживания: информация есть на обратной стороне документа (для г.Москвы и М.О. 04)

10. Код льготы: должен быть указан код льготы, если эта льгота у Вас есть. (данный пункт актуален только для инвалидов : 081 — 3 группа, 082 — 2группа, 083 — 1группа)

11. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальный услуг: должен быть вписан соответствующий документ (серия номер и дата), если таковой имеется.(данный пункт актуален только для инвалидов)

12. СНИЛС: должен быть вписан ваш «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)», если таковой имеется. (напр. 024-072-656-02)

13. Сопровождение: должно бать отмечено галочкой если Вам нужно сопровождение (данный пункт актуален только для инвалидов).

14. № истории болезни или амбулаторной карты: должно быть вписано четырехзначное число (напр. 1234)

15. Диагноз:* какие должны быть коды диагнозов смотрите ниже.

16. Лечащий врач: должна быть положена подпись за лечащего врача

17. Рекомендуемое лечение: чаще всего речь идет об санаторно-курортном лечении, поэтому должен быть отмечен галочкой соответствующий пункт.

18. Предпочитаемое место лечения: Если Вы едите в Подмосковье, то должна стоять галочка вверху, а ниже написано Подмосковье. Если Вы едете на Кавказ, то галочка сверху не должна стоять, а ниже должно быть написано «Санатории Краснодарского края» или «Санатории Кавказских Минеральных Вод».

19. Рекомендуемые сезоны лечения: должны быть отмечены галочкой один или два сезона (напр. Лето, Осень)

20. Лечащий врач: должна быть положена подпись за лечащего врача.

21. Заведующий отделением или председатель ВК: должна быть положена подпись за заведующего отделением.

Примерно так должна быть заполнена справка для получения путевки по форме №070/у-04.


 

* правильные коды диагнозов

Руководствуюсь своим опытом мы разбили клиентов на три чисто условных группы:

1. Группа. Молодые люди, которые не имеют никаких заболеваний, а путевку в санаторий купили только с целью отдохнуть, предоставляют справку примерно следующего содержания: (пример заполнения)

15. Диагноз. 15.1 Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий: т.к. в данном варианте никаких существенных заболеваний нет, то может быть указан код хронического гастрита (К29.3). Это заболевание встречается довольно часто даже у совсем молодых и практически здоровых людей, а пункт15.2 и 15.3 скорее всего, не должен быть заполнен.

2. Группа. Молодые люди, которые имеют какое-то хроническое заболевание и имеют цель не только отдохнуть, но и подлечиться. В данном варианте профиль санаторно-курортной организации должен строго соответствовать заболеванию. Например санатории Кавказских минеральных вод занимаются как правило желудочно-кишечными заболеваниями, а следовательно в диагнозе это должно быть отражено: (пример заполнения)

15. Диагноз. 15.1 Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий: т.к. в данном варианте мы рассматриваем лечение в санатории специализирующимся на лечении желудочно-кишечные заболеваний, то в данном пункте естественно должен быть указан код хронического гастрита (К29.3). Если у Вас есть еще какие-либо хронические заболевания, то их коды должны быть указаны в пункте 15.3 .(напр. хронический бронхит J41.0) — Пункт15.2 как правило, не должен быть заполнен. Если Вы отбываете  в санаторий, где лечат бронхо-легочные заболевания, для лечения хронического бронхита, возможен следующий вариант заполнения: 15. Диагноз. 15.1 Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий : т.к. в этом варианте мы рассматриваем лечение в санатории специализирующимся на лечении бронхо-легочных заболеваниях, то в данном пункте естественно должен быть указан код хронического бронхита (J41.0). Если у Вас есть еще какие-либо хронические заболевания, то их коды должны быть указаны в пункте 15.3 .(напр. хронический гастрит К29.3) — Пункт15.2 скорее всего, не должен быть заполнен.

3.Группа. Лица пожилого возраста, у которых, как они сами выражаются «букет болезней». Родственники им купили путевку в санаторий, но без санаторно-курортной карты их в этот санаторий могут не заселить. Получать же санаторно-курортную карту в своей поликлинике либо нет желания, либо нет времени. Большинство из пенсионеров едут в так называемые санаторий «общего профиля», которые, как правило ориентированы на сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому именно этот вариант мы и рассмотрим: (пример заполнения)

15. Диагноз. 15.1 Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий: т.к. в этом варианте мы рассматриваем лечение в санатории специализирующимся на лечении сердечно-сосудистых заболеваниях, то в данном пункте должен быть указан код атеросклеротической болезни сердца (I25.1). Если у Вас есть еще какие-либо хронические заболевания, то их должны быть указаны в пункте 15.3 .(обычно к ним относятся: хронический гастрит К29.3, церебральный атеросклероз I67.2 , хронический холецистит K81.1 и т.д. ). Пункт15.2 : в этот пункт должен быть вписан код того заболевания, по которому Вы получили инвалидность (обычно это — I25.1). Если у Вас нет инвалидности, то этот пункт должен быть пустым.


Основные коды заболеваний, которые часто используются для заполнения справок 070/у-04 И 072/У-04

1. I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия

2. I11.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

3. I20 Стенокардия (грудная жаба)

4. I25.10 Атеросклеротическая болезнь сердца с гипертензией

5. I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

6. I67.1 Церебральный атеросклероз

7. J40.0 Простой хронический бронхит

8. J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

9. J45.1 Неаллергическая астма.

10. J45.8 Смешанная астма.

11. K29.3 Хронический поверхностный гастрит.

12. K29.4 Хронический атрофический гастрит.

13. K81.1 Хронический холецистит.